ASUHAN
KEPERAWATAN PASIEN BERAT BADAN LAHIR RENDAH
A. PENGERTIAN
Bayi berat badan
lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu
lahir.
Dalam hal ini
dibedakan menjadi :
- Prematuritas murni
Yaitu bayi pada
kehamilan < 37 minggu dengan berat badan sesuai.
- Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)
Yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan.
B.
ETIOLOGI
Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi
ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu :
1.
Faktor ibu
§ Gizi
saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun
§ Jarak
hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
§ Penyakit
menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2.
Faktor kehamilan
§ Hamil
dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
§ Komplikasi
kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3.
Faktor janin
§ Cacat
bawaan, infeksi dalam rahim
4.
Faktor yang masih belum diketahui
C.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.
Prematuritas murni
§
BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm,
LD < 30 cm
§
Masa gestasi < 37 minggu
§
Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis
transparan, mengkilap dan licin
§
Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat
terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak subkutan kurang,
ubun-ubun dan sutura lebar
§
Genetalia belum sempurna, pada wanita labia
minora belum tertutup oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun.
§
Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah
tangan belum sempurna
§
Pembuluh darah kulit banyak terlihat,
peristaltik usus dapat terlihat
§
Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum
terbentuk dengan baik
§
Bayi kecil, posisi masih posisi fetal,
pergerakan kurang dan lemah
§
Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum
teratur dan sering mengalami apnea, otot masih hipotonik
§
Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap,
menelan dan batuk belum sempurna
2.
Dismaturitas
§
Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,
§
Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput,
tipis
§
Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak
gesit, aktif dan kuat
§
Tali pusat berwarna kuning kehijauan
D.
KOMPLIKASI
§
Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum,
sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin
§
Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya
kurang dari 35 minggu
§
Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus,
perdarahan ventrikel otak
§
Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi,
gangguan pembekuan darah
§
Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing
enterocolitis (NEC)
§
Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal
E.
PENATALAKSANAAN MEDIS
§
Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi
oksigen
§ Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
§ Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian
nutrisi yang cukup
§
Pengelolaan
hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat
F.
ASUHAN KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1.
|
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam Pola nafas yang efektif
Kriteria :
§
Kebutuhan oksigen
menurun
§
Nafas spontan, adekuat
§
Tidak sesak.
§
Tidak ada retraksi
|
1. Berikan
posisi kepala sedikit ekstensi
2. Berikan
oksigen dengan metode yang sesuai
3. Observasi
irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan
4. Lakukan
isap lendir kalau perlu
5. Observasi
warna kulit
6. Ukur
saturasi oksigen
7. Lapor
dokter apabila terdapat tanda-tanda
perburukan pernafasan
8. Kolaborasi
dalam pemeriksaan analisa gas darah
|
1.
Posisi ekstensi membuka jalan nafas
2.
Membantu memenuhi kebutuhan oksigen
3.
Perubahan pola nafas ditandai dengan perubahan irama
dan frekuensi
4.
Membersihkan jalan napas memberikan oksigen adekuat
5.
Sianosis dapat terjadi ketika jaringan kekurangan
oksigen
6.
Mengetahui kandungan oksigen dalam jaringan
7.
Segera melakukan tindakan kolaborasi sesuai indikasi
8.
Kekurangan oksigen dapat menyebabkan keseimbangan
asam basa
|
2.
3
5
|
Resiko tinggi gangguan
keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Perubaha nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi,
kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat
Resiko tinggi hipotermi atau
hipertermi b/d imaturitas fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24 jam Hidrasi baik
Kriteria:
1. Turgor
kulit elastik
2. Tidak
ada edema
3. Produksi
urin 1-2 cc/kgbb/jam
4. Elektrolit
darah dalam batas normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24 jam Nutrisi adekuat
Kriteria :
§ Berat
badan naik 10-30 gram / hari
§ Tidak
ada edema
§ Protein
dan albumin darah dalam batas normal
Suhu bayi stabil
§ Suhu
36,5 0C -37,2 0C
§ Akral
hangat
|
1.
Observasi turgor kulit
2. Catat
intake dan output
3. Kolaborasi
dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit
4. Kolaborasi
dalam pemeriksaan elektrolit darah
5. Berikan
ASI/PASI dengan metode yang tepat
6. Observasi
dan catat toleransi minum
7. Timbang
berat badan setiap hari
8. Catat
intake dan output
9. Kolaborasi
dalam pemberian total parenteral nutrition kalau perlu
|
1. Kekurangan
cairan dapat diktehaui dengan penurunan turgor kulit
2. Mengukur
kehilangan cairan untuk dasar penentuan kebutuhan
3. Memenuhi/mengganti
kebutuhan cairan
4. Gangguan
cairan diikuti dengan kehilangan elektrolit
5. Memberikan
kebutuhan cairan dengan ASI/PASI
6. Mengetahui
toleransi pemberian cairan
7. Penurunan/peningkatan
BB mengindikasikan gangguan cairan tubuh
8. Mengetahui
kehilangan cairan tubuh dan mengetahui kebutuhan cairan
9. Memenuhi
kebutuhan cairan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan/Kriteria
|
Rencana Tindakan
|
|
6.
7.
8.
|
Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d
imaturitas fungsi kardiovaskuler
Resiko tinggi injuri susunan saraf pusat b/d hipoksia
Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologik
|
Perfusi jaringan baik
§
Tekanan darah normal
§
Pengisian kembali kapiler <2 detik
§
Akral hangat dan tidak sianosis
§
Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
§ Kesadaran
composmentis
Tidak ada injuri
Kriteria :
§ Kesadaran
composmentis
§ Gerakan
aktif dan terkoordinasi
§ Tidak
ada kejang ataupun twitching
§ Tidak
ada tangisan melengking
§ Hasil
USG kepala dalam batas normal
Bayi tidak terinfeksi
Kriteria :
§ Suhu
36,5 0C -37,2 0C
§ Darah
rutin normal
|
§ Ukur
tekanan darah kalau perlu
§ Observasi
warna dan suhu kulit
§ Observasi
pengisian kembali kapiler
§ Observasi
adanya edema perifer
§ Kolaborasi
dalam pemeriksaan laboratorium
§ Kolaborasi
dalam pemberian obat-obatan
§ Cegah
terjadinya hipoksia
§ Ukur
saturasi oksigen
§ Observasi
kesadaran dan aktifitas bayi
§ Observasi
tangisan bayi
§ Observasi
adanya kejang
§ Lapor
dokter apabila ditemukan kelainan pada saat observasi
§ Ukur
lingkar kepala kalau perlu
§ Kolaborasi
dalam pemeriksaan USG kepala
§ Hindari
bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam inkubator
§ Cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
§ Lakukan
tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasif
|
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan/Kriteria
|
|
Rencana Tindakan
|
9.
10.
11.
|
Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d imaturitas
struktur kulit
Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran,
penciuman, taktil b/d stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan
perawatan intensif
Koping keluarga tidak
efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan yang lama dan takut untuk
merawat bayinya setelah pulang dari RS
|
Integritas kulit baik
Kriteria :
§
Tidak ada rash
§
Tidak ada iritasi
§
Tidak plebitis
Persepsi dan sensori baik
Kriteria :
§ Bayi
berespon terhadap stimulus
Koping keluarga efektif
Kriteria :
§ Ortu
kooperatif dg perawatan bayinya.
§ Pengetahuan
ortu bertambah
§ Orang
tua dapat merawat bayi di rumah
|
|
§ Lakukan
perawatan tali pusat
§ Observasi
tanda-tanda vital
§ Kolaborasi
pemeriksaan darah rutin
§ Kolaborasi
pemberian antibiotika
§ Kaji
kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada
daerah yang tertekan
§ Gunakan
plester non alergi dan seminimal mungkin
§ Ubah
posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor
§ Membelai
bayi sebelum malakukan tindakan
§ Mengajak
bayi berbicara atau merangsang pendengaran bayi dengan memutarkan lagu-lagu
yang lembut
§ Memberikan
rangsang cahaya pada mata
§ Kurangi
suara monitor jika memungkinkan
§ Lakukan
stimulas untuk refleks menghisap dan menelan dengan memasang dot
§ Memberikan
kesempatan pada ortu berkonsultasi dengan dokter
§ Rujuk
ke ahli psikologi jika perlu
§ Berikan
penkes cara perawatan bayi BBLR di rumah termasuk pijat bayi, metode kanguru,
cara memandikan
§ Lakukan
home visit jika bayi pulang dari RS untuk menilai kemampuan orang tua merawat
bayinya
|